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Données relatives à l'intervention

Intervention sur place le plus tôt possible
mercredi 15 avril 2026 entre 13 et 17 heures

Première intervention souhaitée

Après consultation du client

Dès que possible

Date et heure précises de la journée

Date

L'heure

Lieu de l'opération

Rue

Numéro de rue

c/o adresse

Code postal

Lieu

Besoins en soins, mandat de soins et autres instructions de soins
Besoins en soins

Mandat de soins

Situation de vie/logement

Motif de l'inscription
Diagnostic principal / Raison de l'inscription

Diagnostic secondaire / informations pertinentes pour les soins

Informations médicales complémentaires

Le médecin de famille est informé
Le médecin de famille est au courant de cette inscription

Médicaments et matériel
Médication actuelle

Approvisionnement en médicaments et en matériel

Aucun médicament ou matériel n'est nécessaire

Les médicaments ou le matériel nécessaires sont organisés de manière autonome par le patient ou ses proches.

Une ordonnance et des médicaments / du matériel pour 1-2 jours sont remis au patient ou à la patiente

autres

Informations sur les médicaments et le matériel

Documents
Pièce-jointe
Données sur les patients / données sur les clients

Prénom

Nom de famille

Genre

Date de naissance

Numéro de l'AVS

Adresse du domicile
Adresse résidentielle différente du lieu d'intervention ?
Oui, l'adresse résidentielle du patient/client ne se trouve pas sur le lieu de l'opération.

Rue

Numéro de rue

Complément d'adresse

Code postal

Lieu

Pays

Données supplémentaires
État civil

Dénomination religieuse

Langues parlées

Nationalité

Le patient n'a pas de téléphone (sélectionnez uniquement en cas exceptionnel).

E-mail du patient / client

Assurances

Événement

Date de l'accident

Numéro d'accident

Parents / Personne de référence

Médecins superviseurs / responsables
Qui s'inscrit ?

Expéditeur

Autres
Ne figure pas dans l'annuaire

Nom

Personne responsable de l’inscription
Formule d'appel

Prénom

Nom

Courriel

E-mail en cas d'absence

Centre de contact pour questions

Personne de contact pour questions

Accessibilité
Accessibilité

Mode de contact préféré

La personne responsable demande à être contactée

Contacte directement le patient ou le client

Prise de contact directe avec les proches ou une personne de contact désignée

Option de contact préférée pour les questions par téléphone

Option de contact préférée pour les questions par courriel

Informations complémentaires

Je confirme par la présente
Patient / client informé
Le patient / client est informé de l'inscription et donne son accord.

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