OPAN® • Registrazione online pazienti per CAD

Informazioni sull'incarico

Il primo utilizzo più precoce possibile
martedì 28 gennaio 2025 tra le 10:00 e le 00:00

Primo utilizzo desiderato

Dopo la consultazione con il cliente

Il prima possibile

Data e ora specifiche del giorno

Data e ora del giorno

Tempo

Luogo dell'operazione
Via, n.

c/o indirizzo

CAP, Città

Bisogno di assistenza, assegnazione dell'assistenza e ulteriori istruzioni per l'assistenza
Bisogni di assistenza

Assegnazione delle cure

Situazione abitativa

Assistenza transitoria acuta
Sì, la richiesta di assistenza rientra nell'ATC

Motivo della richiesta
Diagnosi principale / Motivo della richiesta

Diagnosi secondaria / informazioni rilevanti per la cura

Ulteriori osservazioni

Il medico di famiglia è informato
Il medico di famiglia è a conoscenza di questa registrazione

Farmaci e materiale
Farmaci attuali

Fornitura di farmaci e materiali

Non è necessario alcun farmaco o materiale

Da organizzare o fornire dal paziente o dalla paziente

Una ricetta e i medicinali / materiali per 1-2 giorni vengono consegnati al paziente o alla paziente

Altro

Si prega di specificare

Documenti
Allegati
Dati dei pazienti / dati dei clienti

Nome

Cognome

Genere

Data di nascita

Numero AVS

Indirizzo di casa
Indirizzo di residenza diverso?
Sì, l'indirizzo di residenza del paziente/cliente non si trova nel luogo dell'intervento.

Via, n.

Suffisso dell'indirizzo

CAP, Città

Paese

Dati aggiuntivi
Stato civile

Denominazione religiosa

Lingue parlate

Nazionalità

E-mail del paziente/cliente

Assicurazioni

Evento

Data dell'incidente

Numero di incidente

Parenti / Persona di riferimento

Nome

Cognome

Relazione

Persona di contatto amministrativa
Sì, contatta questa persona per tutto ciò che riguarda l'amministrazione.

Numero principale

Email

Via, n.

c/o indirizzo

CAP, Città

Paese

Medici supervisori/responsabili
Chi compila questa richiesta?

Mittente

Altro
Non presente nell'elenco

Nome

Persona responsabile per le richieste di informazioni
Saluto

Nome

Cognome

Email

Email alternativa

Raggiungibilità
Raggiungibilità

Opzioni di contatto

La persona responsabile chiede di essere contattata

Contatta direttamente il paziente/cliente

L'opzione di contatto preferita per le domande telefoniche

L'opzione di contatto preferita per le domande via e-mail

Informazioni aggiuntive

Con la presente confermo

Il paziente/cliente viene informato della registrazione e accetta

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