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Informazioni sull'incarico

Il primo utilizzo più precoce possibile
mercoledì 22 luglio 2026 tra le 13:00 e le 17:00

Primo utilizzo desiderato

Dopo la consultazione con il cliente

Il prima possibile

Data e ora specifiche del giorno

Data

Tempo

Luogo dell'operazione

Via

Numero civico

c/o indirizzo

Codice postale

Città

Bisogno di assistenza, assegnazione dell'assistenza e ulteriori istruzioni per l'assistenza
Bisogni di assistenza

Assegnazione delle cure

Situazione abitativa

Motivo della richiesta
Diagnosi principale / Motivo della richiesta

Diagnosi secondaria / informazioni rilevanti per la cura

Informazioni mediche aggiuntive

Il medico di famiglia è informato
Il medico di famiglia è a conoscenza di questa registrazione

Farmaci e materiale
Farmaci attuali

Fornitura di farmaci e materiali

Non è necessario alcun farmaco o materiale

Da organizzare o fornire dal paziente o dalla paziente

Una ricetta e i medicinali / materiali per 1-2 giorni vengono consegnati al paziente o alla paziente

Altro

Si prega di specificare

Documenti
Allegati
Dati dei pazienti / dati dei clienti

Nome

Cognome

Genere

Data di nascita

Numero AVS

Indirizzo di casa
Indirizzo di residenza diverso?
Sì, l'indirizzo di residenza del paziente/cliente non si trova nel luogo dell'intervento.

Via

Numero civico

Suffisso dell'indirizzo

Codice postale

Città

Paese

Dati aggiuntivi
Stato civile

Denominazione religiosa

Lingue parlate

Nazionalità

Il paziente non ha un telefono (selezionare solo in casi eccezionali).

E-mail del paziente/cliente

Assicurazioni

Evento

Data dell'incidente

Numero di incidente

Parenti / Persona di riferimento

Medici supervisori/responsabili
Chi compila questa richiesta?

Mittente

Altro
Non presente nell'elenco

Nome

Persona responsabile dell’iscrizione
Saluto

Nome

Cognome

Email

E-mail in caso di assenza

Contact center per domande

Persona di contatto per domande

Raggiungibilità
Raggiungibilità

Modalità di contatto preferita

La persona responsabile chiede di essere contattata

Contatta direttamente il paziente/cliente

Contatto diretto con i parenti o una persona di riferimento designata

L'opzione di contatto preferita per le domande telefoniche

L'opzione di contatto preferita per le domande via e-mail

Informazioni aggiuntive

Con la presente confermo
Paziente / cliente informato
Il paziente/cliente viene informato della registrazione e accetta

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