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Aufenthalt ab

Aufenthalt bis

Dringlich
Dringlich

Aufenthalt

Langzeit

Kurzzeit- / Überbrückungsangebot

Ferienaufenthalt / Entlastungspflege

Wohnform

Einbettzimmer

Zweibettzimmer

2-Zimmer-Appartement

3-Zimmer-Appartement

Hinweise zu Zimmertyp oder weitere Anforderungen

Pflegeauftrag und weitere Pflegehinweise
Pflegeformen

Normale Alterspflege

Demenz / Alzheimer

Betreutes Wohnen

Entlastungspflege

Palliative Care

Multiple Sklerose

Demenz (geschützte Abteilung)

Selbstpflegeindex (SPI)

Nicht gesetzt

Grund der Anmeldung
Hauptdiagnose / Grund der Anmeldung

Nebendiagnose / Betreuungsrelevante Informationen

Allergien

Weitere medizinische Hinweise

Operationen

Ergänzende Informationen zu operativen Massnahmen

Wunden

Wundpflege

VAC-Verband

Falls Dekubitus - Ort angeben

Hinweise zur Wundsituation und Wundversorgung

Allgemeine Angaben zum Patientenzustand
Gewicht

kg

Besonderes
Besonderes

Sitzwache

Weglaufgefährdung

Selbstgefährdung

Fremdgefährdung

Akutes Delir

Mangelnde Adhärenz

Suchterkrankung

Verhaltensauffälligkeiten

Verhaltens- und Aufsichtserfordernisse

Erwachsenenschutzmassnahmen (KESB)

Isolation

Multiresistente Infektionen

Medikamente und Material
Aktuelle Medikation

Medikamenten- und Materialversorgung

Keine Medikamente oder Material benötigt

Werden durch Patient oder Patientin organisiert oder mitgegeben

Rezept und Medikamente / Material für 1-2 Tage werden dem Patient der Patientin mitgegeben

Andere

Angaben zu Medikamenten und Material

Dokumente
Anhang
Behandlungsplanung und Massnahmen (optional)

Medizinische Indikationen
Beatmungs- und Atemunterstützende Systeme

Beatmung

Langzeitbeatmung

CPAP- Gerät/BIPAP

Sauerstoff

Tracheostoma

Trachealkanüle mit/ohne Cuff

Spezifische Filter (PAL-Filter)

Dialyse

Kathetersysteme

DK / Cystofix (Dauerkatheter / Cystostomie)

Port-à-cath

Zentralvenöser Zugang (ZVK/PICC)

Venflon

Drainagen

PleurX

Stoma

Nephrostoma

Ernährung und Stoffwechsel

Intravenöse parenterale Ernährung

Künstliche Ernährung

PEG (Perkutane endoskopische Gastrostomie)

Magensonde

Medikamentöse Therapien

Kostenintensive oder spezialisierte Medikation

Intravenöse Diuretika

Morphin Prefusor

IV-Antibiose

PCA-Pumpe

Insulin-Pumpe

Liquemin/Heparin Stammlösung

Weitere med. Indikationen

Funktionsdefizite

Abhängigkeit bei Alltagsaktivitäten (z. B. Körperpflege, Ernährung)

Aphasie/Dysarthrie

Chronische Hypoxie oder pulmonale Einschränkungen

Depressive Verstimmung/Angststörungen

Fehlende soziale Unterstützung

Hemiparese/Ataxie

Herzinsuffizienz/Herzrhythmusstörungen (inkl. eingeschränkter Belastbarkeit)

Immunschwäche oder Infektionsanfälligkeit

Inkontinenz (Harn/Stuhl)

Körperliche Schwäche/Muskelatrophie

Mangelernährung/Kachexie

Schluckstörungen/Dysphagie

Seh- oder Hörbeeinträchtigung

Sensibilitätsstörungen

Weitere Funktionsdefizite

Behandlungsziele während des Aufenthalts

Aufbau körperlicher Kapazitäten

Förderung der Wundheilung

Kardiopulmonale Konditionierung

Kostaufbau

Management von Trachealkanülen und Sprechventilen

Prothesen- und Orthesenmanagement

Psychosoziale Stabilität

Schmerzkontrolle und -management

Selbsttherapie und Coping-Strategien

Steigerung der beruflichen Belastbarkeit

Stomamanagement

Wiedereingliederung in den Alltag

Wiedereingliederung in den Beruf

Weitere Behandlungsziele

Therapeutische Massnahmen

Atemtherapie

Ergotherapie

Ernährungsberatung

Logopädie

Neuropsychologische Therapie

Physiotherapie

Psychologische Betreuung

Schmerzmanagement

Weitere therapeutische Massnahmen
Pflegefragebogen (optional) Schritt überspringen

Zustand Patient
Selbstpflegefähigkeit und Unterstützungsbedarf

Nichts ausgewählt

Selbstständig

Mehrheitlich selbstständig

Teilweise selbstständig

Stark eingeschränkt

Vollständig pflegebedürftig

Hinweise zum Zustand

Unterstützungsbedarf

Nichts ausgewählt

1 Pflegeperson

2 Pflegepersonen

ab 3 Pflegepersonen

Hinweise zum Unterstützungsbedarf

Überwachung, Monitoring und Beatmung

Intensivmedizinische Überwachung nötig

Kontinuierliches Monitoring der Vitalfunktionen (häufiger als 6x Tag)

Beatmungspflichtig partiell / nichtinvasiv

Respiratorische insuffizienz / kontinuierlicher Sauerstoffbedarf

Trachealabsaugung

Hinweise zur Überwachung, Monitoring und Beatmung

Fortbewegung

Selbstständig

Teilweise selbstständig

Nicht selbstständig, benötigt Unterstützung

Sturzgefahr

Hilfsmittel zur Fortbewegung erforderlich

Hinweise zur Fortbewegung

Mobilisation und Positionierung

Nichts ausgewählt

Selbstständig

Teilweise selbstständig

Nicht selbstständig, benötigt Unterstützung

Hinweise zu Mobilisation und Positionierung

Körperpflege

Nichts ausgewählt

Selbstständig

Teilweise selbstständig

Nicht selbstständig, benötigt Unterstützung

Hinweise zur Körperpflege

Ankleiden

Nichts ausgewählt

Selbstständig

Teilweise selbstständig

Nicht selbstständig, benötigt Unterstützung

Hinweise zur Unterstützung beim Ankleiden

Ernährung

Nichts ausgewählt

Selbstständig

Teilweise selbstständig

Nicht selbstständig, benötigt Unterstützung

Hinweise zur Ernährung

Ausscheidung / Katheter

Nichts ausgewählt

Selbstständig

Teilweise selbstständig

Nicht selbstständig, benötigt Unterstützung

Hinweise zur Ausscheidung und Katheterversorgung

Kognition und Partizipation

Nichts ausgewählt

Keine Einschränkungen

Leichte Einschränkungen

Schwere Einschränkungen

Eingeschränkte Mitwirkung an Therapie und Behandlung

Stark eingeschränkte Mitwirkung an Therapie und Behandlung

Hinweise zur Kognition und Partizipation
Patientendaten / Kundendaten

Vorname

Nachname

Geschlecht

Geburtsdatum

AHV-Nummer

Wohnadresse

Strasse

Hausnummer

Adresszusatz

PLZ

Ort

Land

Zusätzliche Daten
Zivilstand

Konfession

Gesprochene Sprachen

Nationalität

Heimatort

Schriftenort

Patient hat kein Telefon (nur in Ausnahmefällen auswählen)

E-Mail Patient / Kunde

Versicherungen

Ereignis

Unfalldatum

Unfallnummer

Ergänzungsleistung

Ja

Nein

Wurde beantragt

Muss beantragt werden

unbekannt

Hilflosenentschädigung

Ja

Nein

Wurde beantragt

Muss beantragt werden

unbekannt

Invalidenversicherung

Ja

Nein

Wurde beantragt

Muss beantragt werden

Unbekannt

Sozialhilfe

Ja

Nein

Wurde beantragt

Muss beantragt werden

Unbekannt

Angehörige / Bezugsperson

Adresse des Rechnungsempfängers
Rechnungsempfänger
Rechnung geht nicht an Bewohner/Bewohnerin

Betreuende / Zuständige Ärztinnen und Ärzte
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Absender

Andere
Nicht im Verzeichnis aufgeführt

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Anrede

Vorname

Nachname

E-Mail

E-Mail bei Abwesenheit

Kontaktperson für Rückfragen

Erreichbarkeit
Erreichbarkeit

Bevorzugte Art der Kontaktaufnahme

Zuständige Person bittet um Kontaktaufnahme

Kontaktaufnahme direkt mit dem Patient / Kunde

Direkte Kontaktaufnahme mit Angehörigen oder Bezugsperson

Kontaktaufnahme bei Rückfragen per Telefon bevorzugt

Kontaktaufnahme bei Rückfragen per E-Mail bevorzugt

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