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Angaben zum Aufenthalt

Aufenthalt gewünscht ab

Nach Vereinbarung (elektiv)

So bald als möglich

Spezifisches Datum

Aufenthalt ab

Aufenthalt bis

Dringlich
Dringlich

Aufenthalt

Langzeit

Kurzzeit

Ferienaufenthalt

Wohnform

Einzelzimmer

Zweierzimmer

2 bis 2.5-Zimmer-Wohnung

3 bis 3.5-Zimmer-Wohnung

Pflegeauftrag und weitere Pflegehinweise
Voraussichtlicher Pflegebedarf

unbekannt

Niedrig

Mittel

Hoch

Pflegeformen

Normale Alterspflege

Demenz / Alzheimer

Betreutes Wohnen

Entlastungspflege

Palliative Care

Multiple Sklerose

Demenz (geschützte Abteilung)

Grund der Anmeldung
Hauptdiagnose / Grund der Anmeldung

Nebendiagnose / Betreuungsrelevante Informationen

Weitere Hinweise

Medikamente und Material
Aktuelle Medikation

Medikamenten- und Materialversorgung

Keine Medikamente oder Material benötigt

Werden durch Patient oder Patientin organisiert oder mitgegeben

Rezept und Medikamente / Material für 1-2 Tage werden dem Patient der Patientin mitgegeben

Andere

Angaben zu Medikamenten und Material

Dokumente
Anhang
Patientendaten / Kundendaten

Vorname

Nachname

Geschlecht

Geburtsdatum

AHV-Nummer

Wohnadresse

Strasse, Nr.

Adresszusatz

PLZ, Ort

Land

Zusätzliche Daten
Zivilstand

Konfession

Gesprochene Sprachen

Nationalität

Heimatort

Patient hat kein Telefon (nur in Ausnahmefällen auswählen)

E-Mail Patient / Kunde

Versicherungen

Ereignis

Unfalldatum

Unfallnummer

Ergänzungsleistung

Ja, der Aufenthalt wird mit EL finanziert

Selbstzahler: Der Bewohner begleicht die Rechnung für den Aufenthalt selbst

Selbstzahler mit Option EL: Die ersten Monate zahlt der Bewohner selbst, danach via EL

unbekannt

Hilflosenentschädigung

Ja

Nein

Wurde beantragt

unbekannt

Angehörige / Bezugsperson

Vorname

Nachname

Beziehung

Administrative Kontaktperson
Ja, bitte kontaktieren Sie diese Person für alles Administrative

Hauptnummer

E-Mail

Strasse, Nr.

c/o Adresse

PLZ, Ort

Land

Adresse des Rechnungsempfängers
Rechnungsempfänger
Rechnung geht nicht an Bewohner/Bewohnerin

Betreuende / Zuständige Ärztinnen und Ärzte
Wer meldet an?

Absender

Andere
Nicht im Verzeichnis aufgeführt

Name

Zuständige Person für Rückfragen / Anmeldende Person
Anrede

Vorname

Nachname

E-Mail

Alternative E-Mail

Erreichbarkeit
Erreichbarkeit

Kontaktoptionen

Zuständige Person bittet um Kontaktaufnahme

Kontaktaufnahme direkt mit dem Patient / Kunde

Kontaktaufnahme bei Rückfragen per Telefon bevorzugt

Kontaktaufnahme bei Rückfragen per E-Mail bevorzugt

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