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Angaben zum Aufenthalt

Aufenthalt gewünscht ab

Nach Vereinbarung (elektiv)

So bald als möglich

Spezifisches Datum

Aufenthalt ab

Aufenthalt bis

Dringlich
Dringlich

Aufenthalt

Langzeit

Kurzzeit

Ferienaufenthalt

Wohnform

Einzelzimmer

Zweierzimmer

2 bis 2.5-Zimmer-Wohnung

3 bis 3.5-Zimmer-Wohnung

Akut- und Übergangspflege
Ja, der Pflegeauftrag gilt als AÜP

Pflegeauftrag und weitere Pflegehinweise
Voraussichtlicher Pflegebedarf

unbekannt

Niedrig

Mittel

Hoch

Pflegeformen

Normale Alterspflege

Demenz / Alzheimer

Betreutes Wohnen

Entlastungspflege

Palliative Care

Multiple Sklerose

Demenz (geschützte Abteilung)

Grund der Anmeldung
Hauptdiagnose / Grund der Anmeldung

Nebendiagnose / Betreuungsrelevante Informationen

Weitere Hinweise

Medikamente und Material
Aktuelle Medikation

Medikamenten- und Materialversorgung

Es werden keine Medikamente oder Material benötigt

Benötigte Medikamente oder Material werden selbstständig durch die Patientin, den Patienten oder Angehörige organisiert

Benötigte Medikamente oder Material werden der Patientin, dem Patienten mitgegeben

Andere

Angaben zu Medikamenten und Material

Dokumente
Anhang
Patientendaten / Kundendaten

Vorname

Nachname

Geschlecht

Geburtsdatum

AHV-Nummer

Wohnadresse

Strasse, Nr.

Adresszusatz

PLZ, Ort

Land

Zusätzliche Daten
Zivilstand

Konfession

Gesprochene Sprachen

Nationalität

Heimatort

E-Mail Patient / Kunde

Versicherungen

Ereignis

Unfalldatum

Unfallnummer

Ergänzungsleistung

Ja, der Aufenthalt wird mit EL finanziert

Selbstzahler: Der Bewohner begleicht die Rechnung für den Aufenthalt selbst

Selbstzahler mit Option EL: Die ersten Monate zahlt der Bewohner selbst, danach via EL

unbekannt

Hilflosenentschädigung

Ja

Nein

Wurde beantragt

unbekannt

Angehörige / Bezugsperson

Vorname

Nachname

Beziehung

Administrative Kontaktperson
Ja, bitte kontaktieren Sie diese Person für alles Administrative

Hauptnummer

E-Mail

Strasse, Nr.

c/o Adresse

PLZ, Ort

Land

Adresse des Rechnungsempfängers
Rechnungsempfänger
Rechnung geht nicht an Bewohner/Bewohnerin

Betreuende / Zuständige Ärztinnen und Ärzte
Wer meldet an?

Absender

Andere
Nicht im Verzeichnis aufgeführt

Name

Zuständige Person für Rückfragen / Anmeldende Person
Anrede

Vorname

Nachname

E-Mail

Alternative E-Mail

Erreichbarkeit
Erreichbarkeit

Kontaktoptionen

Zuständige Person bittet um Kontaktaufnahme

Kontaktaufnahme direkt mit dem Patient / Kunde

Kontaktaufnahme bei Rückfragen per Telefon bevorzugt

Kontaktaufnahme bei Rückfragen per E-Mail bevorzugt

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