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Angaben zum Einsatz

Hinweise zum Auftrag

Verordnung psychiatrische Spitex KLV a,b & c

Frühestmöglicher Einsatz vor Ort
Donnerstag, 30. April 2026 zwischen 13:00 und 17:00 Uhr

Gewünschter erster Einsatz

Nach Rücksprache mit dem Kunden

So bald als möglich

Spezifisches Datum und Tageszeit

Datum

Tageszeit

Einsatzort

Strasse

Hausnummer

c/o Adresse

PLZ

Ort

Unterstützungsbedarf, Pflegeauftrag und weitere Pflegehinweise
Unterstützungsbedarf

Pflegeauftrag

Lebens/Wohnsituation

Grund der Anmeldung
Hauptdiagnose / Grund der Anmeldung

Nebendiagnose / Betreuungsrelevante Informationen

Weitere medizinische Hinweise

Hausarzt/Hausärztin informiert
Der Hausarzt/Ärztin ist über die Anmeldung informiert

Medikamente und Material
Aktuelle Medikation

Medikamenten- und Materialversorgung

Keine Medikamente oder Material benötigt

Werden durch Patient oder Patientin organisiert oder mitgegeben

Rezept und Medikamente / Material für 1-2 Tage werden dem Patient der Patientin mitgegeben

Andere

Angaben zu Medikamenten und Material

Dokumente
Anhang
Patientendaten / Kundendaten

Vorname

Nachname

Geschlecht

Geburtsdatum

AHV-Nummer

Wohnadresse
Vom Einsatzort abweichende Wohnadresse?
Ja, die Wohnadresse des Patienten/Kunden ist nicht am Einsatzort

Strasse

Hausnummer

Adresszusatz

PLZ

Ort

Land

Zusätzliche Daten
Zivilstand

Konfession

Gesprochene Sprachen

Nationalität

Patient hat kein Telefon (nur in Ausnahmefällen auswählen)

E-Mail Patient / Kunde

Versicherungen

Ereignis

Unfalldatum

Unfallnummer

Angehörige / Bezugsperson

Betreuende / Zuständige Ärztinnen und Ärzte
Wer meldet an?

Absender

Andere
Nicht im Verzeichnis aufgeführt

Name

Verantwortliche Person für die Anmeldung
Anrede

Vorname

Nachname

E-Mail

E-Mail bei Abwesenheit

Kontaktstelle für Rückfragen

Kontaktperson für Rückfragen

Erreichbarkeit
Erreichbarkeit

Bevorzugte Art der Kontaktaufnahme

Zuständige Person bittet um Kontaktaufnahme

Kontaktaufnahme direkt mit dem Patient / Kunde

Direkte Kontaktaufnahme mit Angehörigen oder Bezugsperson

Kontaktaufnahme bei Rückfragen per Telefon bevorzugt

Kontaktaufnahme bei Rückfragen per E-Mail bevorzugt

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Patient / Kunde informiert
Patient/in oder Kunde/in ist über die Anmeldung informiert und einverstanden.

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Psychiatrische Spitex • Anmeldung • A-NH764PSZ