OPAN® • Inscription en ligne de patients pour SAD

Données relatives à l'intervention

Intervention sur place le plus tôt possible
vendredi 14 mars 2025 entre 10 et 12 heures

Première intervention souhaitée

Après consultation du client

Dès que possible

Date et heure précises de la journée

Date

L'heure

Lieu de l'opération
Rue, Nr.

c/o adresse

Code postal, ville

Besoins en soins, mandat de soins et autres instructions de soins
Besoins en soins

Mandat de soins

Situation de vie/logement

Soins ambulatoires aigus et de transition
Oui, la mission de soins est considérée comme un SAT

Motif de l'inscription
Diagnostic principal / Raison de l'inscription

Diagnostic secondaire / informations pertinentes pour les soins

Autres remarques

Le médecin de famille est informé
Le médecin de famille est au courant de cette inscription

Médicaments et matériel
Médication actuelle

Approvisionnement en médicaments et en matériel

Aucun médicament ou matériel n'est nécessaire

Les médicaments ou le matériel nécessaires sont organisés de manière autonome par le patient ou ses proches.

Une ordonnance et des médicaments / du matériel pour 1-2 jours sont remis au patient ou à la patiente

autres

Informations sur les médicaments et le matériel

Documents
Pièce-jointe
Données sur les patients / données sur les clients

Prénom

Nom de famille

Genre

Date de naissance

Numéro de l'AVS

Adresse du domicile
Adresse résidentielle différente du lieu d'intervention ?
Oui, l'adresse résidentielle du patient/client ne se trouve pas sur le lieu de l'opération.

Rue, Nr.

Complément d'adresse

Code postal, ville

Pays

Données supplémentaires
État civil

Dénomination religieuse

Langues parlées

Nationalité

Le patient n'a pas de téléphone (sélectionnez uniquement en cas exceptionnel).

E-mail du patient / client

Assurances

Événement

Date de l'accident

Numéro d'accident

Parents / Personne de référence

Prénom

Nom

Relation

Personne de contact administratif
Oui, contacte cette personne pour tout ce qui concerne l'administratif.

Numéro principal

Courriel

Rue, Nr.

c/o adresse

Code postal, ville

Pays

Médecins superviseurs / responsables
Qui s'inscrit ?

Expéditeur

Autres
Ne figure pas dans l'annuaire

Nom

Personne responsable des demandes de renseignements
Formule d'appel

Prénom

Nom

Courriel

Courriel alternatif

Accessibilité
Accessibilité

Options de contact

La personne responsable demande à être contactée

Contacte directement le patient ou le client

Option de contact préférée pour les questions par téléphone

Option de contact préférée pour les questions par courriel

Informations complémentaires

Je confirme par la présente

Le patient / client est informé de l'inscription et donne son accord.

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