Never Events dans les soins à domicile et les maisons de repos

Il s'agit d'erreurs médicales qui causent des dommages considérables aux patients, voire qui entraînent leur mort. Ces incidents doivent être évités à tout prix. Si des mesures appropriées sont mises en œuvre, ils peuvent tout à fait être évités. C'est pourquoi la survenue de tels événements est toujours un indice important des points faibles des mesures de prévention. Il est donc impératif de procéder ensuite à des analyses des causes et des effets axées sur le système.

Quels sont les never events qui peuvent se produire dans les hôpitaux ?

En Suisse, les never events n'ont été définis et publiés jusqu'à présent que pour les hôpitaux. Nous souhaitons ici vous présenter quelques exemples importants de la liste actuelle afin de mieux les comprendre :

• Erreur d'intervention
• implantation d'un mauvais dispositif médical
• Laisser involontairement des corps étrangers
• perte de matériel biologique
• dommages causés par la fixation du patient

Un aperçu de Never Events exemplaires

Il y a confusion d'intervention, entre autres, lorsqu'une intervention est effectuée au mauvais endroit. On peut citer par exemple une confusion des côtés des extrémités ou des organes disposés par paires. Il faut également mentionner les interventions sur le mauvais patient ou la mauvaise patiente en raison d'une confusion.

En cas de transplantation, il existe un risque de confusion avec les tissus prévus à cet effet. Le patient pourrait donc recevoir la moelle osseuse d'un donneur non approprié. En revanche, si un stimulateur cardiaque, une prothèse articulaire, des pompes à médicaments ou autres ont été implantés par erreur, la transplantation du mauvais produit médical a été effectuée.

Si des aiguilles, des tampons, des canules ou d'autres accessoires restent dans le corps après une opération, on parle d'abandon involontaire de corps étrangers. La plaie a donc déjà été refermée alors que des objets médicaux s'y trouvent encore. Ceux-ci doivent être retirés le plus rapidement possible.

Ce serait par exemple le cas si un grain de beauté suspect avait été enlevé. Celui-ci est normalement envoyé au laboratoire afin de vérifier s'il s'agit d'un mélanome. Mais si l'échantillon de tissu est perdu, le patient perd un temps précieux dans la lutte contre un éventuel cancer.

Dans certains cas médicaux, les patients perdent le contrôle de leur propre corps ou de certains membres. Cela peut se produire par exemple lors d'un choc épileptique ou d'une crise de panique très prononcée. Pour garantir la sécurité de la personne elle-même et de toutes les autres personnes présentes, on peut utiliser des ceintures pour patients.

Si celles-ci sont nettement trop serrées, le patient peut se blesser. Dans le pire des cas, la personne décède en raison de la strangulation. Dans de tels cas, il s'agit d'une lésion due à la fixation du patient.

Ce n'est un secret pour personne : de nombreux pays connaissent une sérieuse pénurie de personnel qualifié dans le domaine des soins. C'est également le cas en Suisse. Les soignants doivent s'occuper de plus en plus de patients à la fois. Ils n'ont donc pratiquement plus la possibilité de se consacrer à eux aussi intensément qu'ils le souhaiteraient.

Dans le peu de temps dont ils disposent par patient, il n'est pas facile de percevoir le moindre changement. Il est donc d'autant plus important de créer une vue d'ensemble des événements à classer comme Never Event. Il est également essentiel de prendre des mesures complémentaires pour les éviter, même lorsque le temps est compté.

Jusqu'à présent, il n'existe pas de liste officielle des never events dans les services d'aide et de soins à domicile et les établissements médico-sociaux. Cependant, certains événements devraient être mentionnés sur une telle liste. Il s'agit entre autres de blessures ou même de décès dus à des:

• l'arrêt prématuré de la prise en charge de patient(e)s incapables d'exprimer leur volonté, sans concertation avec leurs représentants légaux
• disparition inaperçue d'un résident ou d'une résidente de l'établissement de soins
• d'une erreur dans l'administration des médicaments en ce qui concerne le dosage, le moment ou la forme d'administration
• comportement physique trop brutal à l'égard des patient-e-s.

De tels incidents peuvent être évités dans la plupart des cas. Les collaborateurs des organisations d'aide et de soins à domicile et des établissements médico-sociaux, ainsi que les médecins, ont donc intérêt à identifier les risques à un stade précoce. Le CIRS (Critical Incident Reporting System) est une mesure prometteuse à cet effet.

Comment le CIRS peut-il minimiser l'occurrence de Never Events dans les services de soins à domicile et dans d'autres établissements ?

Le CIRS est un système de déclaration des erreurs qui peut être utilisé de manière volontaire et anonyme. Les collaborateurs du secteur de la santé informent de cette manière sur les événements critiques et les dommages qui ont failli se produire. Ils contribuent ainsi de manière déterminante à une meilleure compréhension des causes.

Après la déclaration, les responsables CIRS procèdent à une première évaluation et analyse. Ensuite, ils donnent un feed-back approprié à la personne qui a fait la déclaration. Ces informations sont extrêmement précieuses, car elles recèlent un énorme potentiel de prévention en matière de Never Events.

Jusqu'à présent, de tels événements n'ont pratiquement jamais été déclarés officiellement, car personne ne les a demandés. De plus, il n'existe actuellement aucune protection juridique pour des systèmes comme le CIRS. Cette incertitude empêche de nombreux collaborateurs du système de santé de parler de leurs propres erreurs, même si elles ont été commises involontairement.

Avant que des systèmes de déclaration d'erreurs comme le CIRS puissent s'établir complètement, il faut donc veiller à une protection juridique adéquate. Ainsi, les institutions concernées et leurs collaborateurs n'auront pas à craindre d'être mis au pilori. Enfin, la prévention des erreurs fatales est au premier plan.

Quels sont les avantages des CIRS ?

Grâce au CIRS, il est possible de gérer les erreurs de manière productive. Si un patient subit un dommage ou décède, c'est incroyablement tragique. Mais il serait encore plus tragique de ne rien apprendre de la situation et de permettre par négligence que l'erreur se reproduise. Les informations recueillies à l'aide du CIRS permettent de planifier des séquences d'apprentissage et des formations continues ciblées.

Vous trouverez ici un exemple de CIRS pratique et simple d'utilisation avec les fonctions mentionnées.

Ne jamais tuer les Never Events

Étouffer les never events dans l'œufaUne chose est sûre : les éventuels acteurs du secteur de la santé devraient tout mettre en œuvre pour éliminer, au mieux complètement, les never events. Un échange actif sur ces événements est indispensable à cette fin. Mais qui aime parler de ses propres erreurs - surtout lorsqu'elles ont eu des conséquences fatales ?

Une protection est donc nécessaire, qu'il s'agisse d'anonymat ou de protection juridique. Les systèmes de déclaration des erreurs comme le CIRS offrent au moins la possibilité de partager les erreurs de manière anonyme. En revanche, il reste encore beaucoup de chemin à parcourir en matière de jurisprudence.

Chez OPAN®, nous sommes également favorables à l'échange sur les Never Events dans les services d'aide et de soins à domicile et dans les maisons de retraite. C'est en effet le seul moyen d'accroître la sécurité des patients. Vous souhaitez en savoir plus sur ce sujet ? Avez-vous des idées pour d'autres never events dans les services d'aide et de soins à domicile ou les établissements médico-sociaux ? Seriez-vous intéressé(e) par une participation à l'élaboration d'une telle liste et par l'apport de votre expérience ? Alors n'hésitez pas à vous manifester via support@opanspitex.ch ou support@opanhome.ch.