Never Events verificatisi in Spitex e case di cura

Si tratta di errori medici che causano danni ingenti o addirittura la morte dei pazienti. Questi incidenti devono essere evitati a tutti i costi. Se vengono attuate misure adeguate, sono del tutto evitabili. Il verificarsi di tali eventi è quindi sempre un'importante indicazione delle debolezze delle misure preventive. È quindi necessario effettuare analisi causa-effetto orientate al sistema.

Quali eventi non si verificano mai negli ospedali?

In Svizzera, i Never Event sono stati finora definiti e pubblicati solo per gli ospedali. Vorremmo cogliere l'occasione per presentare alcuni esempi importanti tratti dall'elenco attuale per una migliore comprensione:

• Confusione di procedure
• Impianto di un dispositivo medico non corretto
• Ritenzione involontaria di corpi estranei
• Perdita di materiale biologico
• Danni dovuti alla fissazione del paziente

Uno sguardo agli eventi esemplari mai verificatisi

Un mix-up di intervento si verifica, tra l'altro, quando un intervento viene eseguito nel sito di intervento sbagliato. Tra gli esempi vi è la confusione dei lati delle estremità o degli organi accoppiati. È opportuno menzionare anche gli interventi su pazienti sbagliati dovuti a confusione.

Se sono in corso trapianti, c'è il rischio di confondere i tessuti previsti. Ad esempio, il paziente potrebbe ricevere midollo osseo da un donatore non idoneo. Se, invece, un pacemaker, una protesi articolare, una pompa per farmaci o simili sono stati inseriti per errore, allora è stato effettuato un trapianto del dispositivo medico sbagliato.

Se aghi, tamponi, cannule o altri ausili rimangono nel corpo dopo l'intervento, si parla di ritenzione involontaria di corpi estranei. Ciò significa che la ferita è già stata chiusa anche se sono ancora presenti dispositivi medici. Questi devono essere rimossi il prima possibile.

È il caso, ad esempio, dell'asportazione di un neo sospetto. Questo viene normalmente inviato in laboratorio per verificare se si tratta di un melanoma. Tuttavia, se il campione di tessuto viene perso, il paziente perde tempo prezioso nella lotta contro un possibile cancro.

In alcuni casi medici, i pazienti perdono il controllo del proprio corpo o di alcuni arti. Ciò può accadere, ad esempio, in caso di shock epilettico o di un grave attacco di panico. Le imbracature per pazienti possono essere utilizzate per garantire la sicurezza della persona stessa e di tutti i presenti.

Se sono troppo strette, il paziente può subire lesioni. Nel peggiore dei casi, la persona può morire per strangolamento. In questi casi, i danni sono causati dalla contenzione del paziente.

Non è un segreto che in molti Paesi vi sia una grave carenza di personale infermieristico qualificato. Questo vale anche per la Svizzera. Gli assistenti devono occuparsi di un numero sempre maggiore di pazienti contemporaneamente. Ciò significa che difficilmente hanno la possibilità di dedicare loro tutto il tempo che vorrebbero.

Nel poco tempo a disposizione per ogni paziente, non è facile notare anche i più piccoli cambiamenti. Per questo motivo è ancora più importante creare una panoramica di quali eventi dovrebbero essere classificati come "eventi mai". Sono inoltre essenziali ulteriori misure su come evitarli anche in condizioni di estrema pressione temporale.

Ad oggi, non esiste un elenco ufficiale di eventi mai verificatisi in Spitex e nelle case di cura. Tuttavia, ci sono sicuramente alcuni eventi che dovrebbero essere menzionati in tale elenco. Tra questi vi sono le lesioni o addirittura i decessi dovuti a:

• interruzione anticipata delle cure per i pazienti che non sono in grado di esprimere la propria volontà senza consultare i loro rappresentanti legali
• scomparsa inosservata di un residente dalla casa di cura
• somministrazione errata di farmaci in termini di dosaggio, tempi o forma di somministrazione
• comportamento fisico scortese nei confronti dei pazienti

Nella maggior parte dei casi questi incidenti sono evitabili. I dipendenti delle organizzazioni Spitex e delle case di cura, così come i medici, sono quindi interessati a riconoscere tempestivamente i rischi esistenti. Una misura promettente a questo scopo è il sistema di segnalazione degli incidenti critici (Critical Incident Reporting System, in breve CIRS).

Come può il CIRS ridurre al minimo il verificarsi dei Never Event in Spitex e in altre strutture?

Il CIRS è un sistema di segnalazione degli errori che può essere utilizzato volontariamente e in forma anonima. I dipendenti del settore sanitario utilizzano questo sistema per segnalare gli incidenti critici e i danni che si sono quasi verificati. Così facendo, contribuiscono in modo significativo a una migliore comprensione delle cause.

Dopo la segnalazione, i funzionari del CIRS effettuano una valutazione e un'analisi iniziale. Questi ultimi forniscono alla persona che ha effettuato la segnalazione un feedback appropriato. Queste informazioni sono estremamente preziose, in quanto racchiudono un enorme potenziale di prevenzione di eventi che non si verificano mai.

Finora, tali eventi non sono quasi mai stati segnalati ufficialmente, perché nessuno li ha mai chiesti. Inoltre, attualmente non esiste alcuna protezione legale per sistemi come il CIRS. Questa incertezza impedisce a molti dipendenti del sistema sanitario di parlare dei propri errori, anche se non intenzionali.

Prima che i sistemi di segnalazione degli errori come il CIRS possano affermarsi pienamente, è necessario fornire un'adeguata protezione legale. Ciò garantisce che le istituzioni interessate e i loro dipendenti non debbano temere di essere messi alla gogna. In definitiva, l'obiettivo è prevenire gli errori fatali.

Quali vantaggi offre il CIRS?

Grazie al CIRS, è possibile affrontare gli errori in modo produttivo. Se un paziente viene danneggiato o addirittura muore, è incredibilmente tragico. Ma sarebbe ancora più tragico non imparare nulla dalla situazione e permettere per negligenza che l'errore si ripeta. Le informazioni raccolte con l'aiuto del CIRS possono essere utilizzate per pianificare sequenze di apprendimento e formazione continua in modo mirato.

Un esempio di CIRS pratico e facile da usare con le funzioni sopra menzionate è disponibile qui.

Non stroncare mai gli Never Events

Una cosa è certa: tutti gli attori del sistema sanitario dovrebbero fare tutto il possibile per eliminare i mai eventi, idealmente in modo completo. Un dialogo vivace su questi eventi è essenziale a questo scopo. Ma a chi piace parlare dei propri errori, soprattutto se hanno avuto conseguenze fatali?

È quindi necessaria una salvaguardia, che può essere l'anonimato da un lato e la protezione legale dall'altro. I sistemi di segnalazione degli errori come il CIRS offrono almeno la possibilità di condividere gli errori in modo anonimo. Tuttavia, c'è ancora molta strada da fare per quanto riguarda la giurisdizione.

Anche noi dell'OPAN® siamo favorevoli alla condivisione delle informazioni sui Never Event negli Spitex e nelle case di cura. Questo è l'unico modo per aumentare la sicurezza dei pazienti. Volete saperne di più su questo tema? Avete idee per ulteriori eventi mai verificatisi negli Spitex o nelle case di cura? Siete interessati a contribuire alla compilazione di questo elenco e a mettere a disposizione la vostra esperienza? Allora contattateci all'indirizzo support@opanspitex.ch o support@opanhome.ch.